 |
Slauga. Mokslas ir praktika 2009 Nr. 9
MOKSLINIS STRAIPSNIS
ANESTEZIJOS IR INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS
SLAUGYTOJØ DRAUGIJA
Intensyvioji slauga, palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas
Anþelika Brazinskaja, Vðá VGPUL II Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus slaugytoja
Santrauka
Mes turime dþiaugtis, kad medicina gyvybës tarnystëje, organø transplantacijoje atrado naujà bûda tarnauti þmonijai, saugant esminæ asmens vertybæ.
Popieþius Jonas Paulius II
Donorystë - tai kilnus, savanoriðkas þmogaus apsisprendimas po savo mirties dovanoti savo audinius ir organus kitam þmogui. Vienas donoras po mirties gali iðgelbëti daugiau nei septyniø þmoniø gyvybes. Ðiuolaikinës medicinos galimybës leidþia sëkmingai transplantuoti iki 21 organo ir audinio.
Transplantuojant þmogaus organus susipina pagarba vieno þmogaus gyvybei ir noras pagerinti kito gyvenimo kokybæ ar net iðgelbëti já nuo mirties, finansiniai interesai ir altruizmas, medicinos pasiekimai bei pagarba asmeniui. Deja, ðie dalykai realiame pasaulyje daþnai pernelyg suprieðinami.
Straipsnyje pateikiama ávairiø moksliniø straipsniø analizë bei diplominio darbo „Intensyvioji slauga, palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas" medþiaga. Akcentuotas temos aktualumas, apþvelgiamas slaugytojo vaidmuo slaugant pacientà-donorà reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje (RITS), ávardyti pagrindiniai slaugos aspektai, pateiktas pacientodonoro slaugos planas bei VðÁ VGPUL anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojø anketinës apklausos rezultatai.
Reikðminiai þodþiai: multiorganinis donoras, intensyvioji slauga, organø transplantacija.
Ávadas
„Gyvenimas ir mirtis yra vieningi kaip upë ir jûra."
Kahlil Girbran
„Kas mirdamas þino, kad jis neiðnyksta, tas amþinas."
Lao Tse
Daugelis sunkiai serganèiø þmoniø gyvena vildamiesi gauti donoro organà, kuris pakeis jø likimà, suteiks viltá matyti dienos ðviesà, gyventi be sekinanèiø dializiø ir varginanèiø procedûrø, o daugumai jø transplantacija -vienintelë iðgyvenimo galimybë.
Ðios vilties iðsipildymas prasideda nuo multiorganinio donoro paruoðimo intensyviosios terapijos skyriuje. Transplantacijos sëkmë labai priklauso nuo to, ar ðis procesas tinkamai parengtas bei kvalifikuotai atliktas. Vien tik dël to, kad paciento ruoðimas organø donorystei nëra anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojo kasdieninis darbas, svarbu ið anksto suderinti veiklos ir slaugos planus. Sëkmingø transplantacijø daþnis skirtingas, taèiau jis didëja ir tai atspindi temos aktualumà. Literatûros, kurioje ði tema bûtø nagrinëta slaugos poþiûriu, Lietuvoje nepakanka, todël straipsnyje pateikta Europos ðaliø literatûros ðaltiniø apþvalga, skirta slaugos specialistams.
Ðiuolaikiniai anesteziologijos, reanimatologijos ir kritiniø bûkliø medicinos centrai negali iðsiversti be slaugos mokslo pasiekimø, gerai parengtø kvalifikuotø anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojø, nes jø darbas produktyviai bei akivaizdþiai atspindi gydymo proceso efektyvumà. Si slaugos specializacijos ðaka visame pasaulyje yra gerbiama ir vertinama, taèiau mûsø ðalyje maþai iðskiriama bei nagrinëjama slaugos specifikos poþiûriu.
Slaugytojo vaidmuo palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas yra vienas ið pagrindiniø. Svarbu ne tik tiksliai, greitai bei kruopðèiai atlikti gydytojø paskirtas procedûras, administruoti vaistus, bet ir vykdyti galimo bûsimo donoro slaugà, nes visos terapinës bei slaugos priemonës turi átakos transplantacijos sëkmei.
Darbo tikslas: Iðanalizuoti intensyviàjà slaugà, palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas.
Organø donorystë ir transplantacija
Daugelis sunkiai serganèiø þmoniø gyvena vildamiesi gauti donoro organà, kuris pakeis jø likimà, suteiks viltá matyti dienos ðviesà, gyventi be sekinanèiø dializiø ir varginanèiø procedûrø, o daugumai jø transplantacija — vienintelë iðgyvenimo galimybë.
Ðios vilties iðsipildymas prasideda nuo multiorganinio donoro paruoðimo intensyviosios terapijos skyriuje. Transplantacijos sëkmë labai priklauso nuo to, ar ðis procesas tinkamai organizuojamas bei kvalifikuotai atliekamas.
NTB (Nacionalinis organø transplantacijos biuras) duomenimis, Lietuvoje ðirdies, inksto, kepenø, plauèiø, ragenø persodinimo operacijø ðiuo metu laukia daugiau nei 700 þmoniø, ið kuriø nemaþa dalis yra jauni, net maþi vaikai, iðgyvenantys negalià ir kanèià, taèiau laukiantys galimybës ateityje normaliai gyventi. Kiekvienà dienà kas nors ið to skaièiaus mirðta ir kiekvienà dienà á laukianèiøjø sàraðà áraðomi nauji pacientai. [16]
Donoras – tai þmogus, kuris dovanoja savo audinius, làsteles ar organus kitam þmogui.
Daþniausiai iðgirdæ þodá „donoras" þmonës pagalvoja apie kraujo donorystæ. Taèiau yra ne tik kraujo, bet ir organø ir audiniø donorystë.
Kraujà þmonës per savo gyvenimà dovanoti gali daug kartø, taip iðgelbëdami ne vienà gyvybæ. Taèiau yra ir kitokiø donorø - organø ir audiniø donorø. Jie jau po savo mirties gali dovanoti gyvenimà sunkiai sergantiems ligoniams, kuriems reikalinga organo transplantacija.
Gyvybiðkai svarbiø organø (ðirdies, inkstø, kepenø, plauèiø, kasos, plonøjø þarnø), kuriø transplantacija ne tik pagerina recipientø gyvenimo kokybæ, bet visø pirma gelbëja gyvybæ. Taip pat gyvybiðkai svarbi yra kaulø èiulpø transplantacija (atliekama tik ið gyvo donoro). Ragenos nëra gyvybiðkai svarbus audinys, taèiau þmogui gràþintas regëjimas yra stebuklas, kurá gali dovanoti þmogaus meilë þmogui. [17]
Multiorganinis donoras - tai donoras, kuriam diagnozuota smegenø mirtis ir ið kurio paimami ávairiø sistemø organai.
Kiekvienas þmogus yra potencialus organø ir audiniø donoras, nesvarbu, kiek jam metø. Jauniausias 2007 metø donoras — dvejø metø berniukas, kurio netekæ tëvai priëmë sprendimà ir padovanojo ragenas, taip dviem ligoniams dovanodami regëjimà. Vyriausias ðiuo metu donoras - 63 metø moteris.
Inkstø donorais gali bûti asmenys nuo 1 mën. iki 70 metø amþiaus, ðirdies - vyrai iki 35 metø, moterys iki 40 metø, kepenø - asmenys nuo 1 mën. iki 60 metø, ragenos - vyresni nei vieneriø metø amþiaus asmenys, odos - nuo 15 iki 65 metø, kaulø èiulpø - jaunesni nei 50 metø asmenys. [14]
Transplantacija - lotynø kalbos þodis, kuriame trans -prieðdëlis, reiðkiantis kurios nors dalies perkëlimà á kità vietà; plantatis — augalø sodinimas. Tai — gyvo audinio ar organo paëmimas ið gyvo ar mirusio þmogaus kûno, persodinimas ið vienos organizmo vietos á kità ar ið vieno organizmo á kità gydymo tikslu. Persodinimo medþiaga (audinys, organas) vadinamas transplantantu. [12; 18]
Intensyvioji slauga, palaikant multiorganinio donoro
gyvybines funkcijas
Tam, kad bûtø galima paimti organà, tinkamà transplantuoti, reikia, kad jis bûtø aprûpintas krauju, todël turëtø bûti palaikoma kraujotakos funkcija, prieðingu atveju organas labai greitai suirtø. Ðiuo metu reanimacijos ir intensyviosios terapijos paþanga yra tokia didelë, kad darosi ámanoma palaikyti kraujo apytakà ir kvëpavimà þmogaus, kurio smegenø funkcija yra visiðkai iðnykusi. Tokios bûklës pacientai prijungti prie dirbtinës plauèiø ventiliacijos (DPV) aparatûros ir kitø prietaisø bei laikomi miræ, nes yra mirusios jø smegenys. Ið tikrøjø jie - lavonai, tik keletas jø funkcijø yra dirbtinai iðsaugotos, kol bus paimti organai. [15]
Intensyviosios terapijos tikslas - stabilizuoti ir palaikyti labai sutrikusias pagrindines organizmo gyvybines funkcijas - kvëpavimo, kraujotakos, medþiagø apytakos ir detoksikacijos. [4]
Kai diagnozuota smegenø mirtis (SM) ir gautas artimøjø sutikimas, slauga tampa donoro organizmo gyvybës palaikymu ir didþiausias dëmesys skiriamas organø, kurie bus transplantuojami, funkcionavimui palaikyti. Taisyklingas/korektiðkas donoro gyvybës palaikymas reikalauja iðsamiø þiniø apie patofiziologinius pokyèius, kurie vyksta po SM, ypaè apie grësmingus ávairiø organø kraujotakos ir oksigenacijos sutrikimus. Todël reikalinga tiksli ir greita diagnozë, gydymas, slauga, kuriø tikslas - sëkmingas transplantacijos procesas. [13]
Multiorganinio donoro intensyviosios slaugos tikslas - palaikyti donorystei numatytø organø gyvybinæ funkcijà, uþtikrinant jø veiklos nenutrûkstamà stebëjimà bei kontrolæ. Ypatingi aspektai organø donorystës procese, kurie derinami kiekvienu atveju:
• patofiziologiniai pakitimai galvos smegenyse;
• donoro slauga;
• hemodinamika ir skysèiø balansas;
• kvëpavimo terapija;
• organø funkcijø uþtikrinimas;
• ypatingi slaugos aspektai;
• organø donorystës situacijos, susidaranèios slauganèiajam personalui;
• slauganèiojo personalo ir donoro artimøjø bendradarbiavimas.
Pavojingos bûklës, kurios gali pakenkti transplantuoti numatomam organui:
o hipotenzija;
o hipertenzija;
o hiperglikemija;
o hipotermija;
o ventiliacijos sutrikimai;
o inkstø funkcijø sutrikimas;
o kraujotakos nepakankamumas;
o kraujo kreðëjimo sutrikimai;
o infekcija.
Ðios bûklës turi bûti kuo greièiau pastebëtos ir kuo greièiau pradëta jø korekcija. Pirmas þingsnis sëkmingos transplantacijos link yra kuo geriausia intensyvi medicininë prieþiûra ir bûsimo donoro slauga, nes visos terapinës bei slaugos priemonës turi átakos normaliam organø funkcionavimui iki jø iðëmimo ið donoro kûno bei persodinimo recipientui. [3,6]
Paciento-donoro slaugos aspektai diagnozavus smegenø mirtá
Paciento-donoro gyvybiniø funkcijø palaikymas ir jo slaugymas gali sukelti psichologiniø problemø, tai labai priklauso nuo bendro komandos darbo, poþiûrio á smegenø mirtá bei organø donorystæ.
Daugau negu treèdalis apklaustø slaugytojø pritarë organø donorystei, taèiau paèios dar neásigijo donorø kortelës. Treèdalis respondenciø dar neapsisprendë ðiuo klausimu. Kelios slaugytojos visiðkai prieðtaravo organø donorystei, o dvi slaugytojos ásigijo donoro kortele.
Kai duotas sutikimas donorystei, prasideda naujas etapas intensyviosios terapijos skyriuje iki tol, kol donoras bus veþamas á operacinæ. Baigiasi smegenø tausojamasis gydymas, prasideda organø tausojamasis gydymas. Intensyvioji slauga ágyja visai kità medicininá aspektà prasideda donorystei numatomø organø funkcijø iðlaikymas bei jø veiklos kontrolë. [3; 6]
Slaugai RITS bûdingas glaudus bendradarbiavimas su gydytojais ir maþesnis slaugytojo savarankiðkumas. Svarbu tiksliai, greitai ir gerai atlikti gydytojø paskirtas procedûras, administruoti vaistus, intensyviai slaugyti. Tai slauga, kuriai keliami tik artimiausi slaugos tikslai, á pirmà vietà iðkyla paciento gyvybiniø funkcijø palaikymas bei intensyvus stebëjimas. [5]
Anketos rezultatai parodë, kad slaugytojø þinios apie donorø slaugà yra nepakankamos, o dauguma slaugytojø neskiria pacientø-donorø slaugos nuo kitø RITS pacientø slaugos.
Konstatavus smegenø mirtá ir gavus leidimà iðimti organus pasikeièia terapijos bei slaugos tikslas. Visos gydymo priemonës, kurios taikomos pacientui, skirtos iðsaugoti jo organus nepaþástamiems sunkiai sergantiems þmonëms, laukiantiems organø persodinimo.
Pacientai, kuriems konstatuota SM, nesiskiria nuo kitø RITS pacientø. Vizualiai matomø mirties poþymiø, tokiø kaip lavondëmës, ðirdies kraujotakos veiklos sustojimas, nëra, nes intensyvioji terapija bei DPV leidþia pristabdyti mirimo procesà. Taèiau galutinai iðnykus visoms smegenø þievës funkcijoms konstatuojama mirtis. RITS komanda tokiu atveju palaiko mirusiojo, kuris sutiko paaukoti organus, gyvybines funkcijas. [6]
Kai pacientui nustatomas letalinis smegenø paþeidimas, turi bûti pradedamas/tæsiamas invazinis hemodinamikos - AKS ir CVS stebëjimas. Toks stebëjimas padeda atpaþinti staigià hipotenzijà ir atlikti tinkamà skysèiø ir vazopresoriø titravimà.
Plauèiø arterijø kateterizacija adiekama, kai potencialus donoras nereaguoja á skysèiø infuzijà, vystosi ûmus respiratorinis distreso sindromas - tai padeda nuspræsti, ar ðirdis tinkama transplantacijai. Taip pat turi bûti stebima centrinë temperatûra, oksigenacija, valandinë diurezë. [8]
Sëkmingas proceso valdymas siekiant iðvengti komplikacijø yra daþnas bûklës vertinimas ir gydymo efektyvumo vertinimas. Prieþiûrà turi teikti motyvuotas, turintis þiniø ir patirties personalas. Pagrindinis donoro slaugos ir gydymo tikslas - gyvybiniø organø funkcijø palaikymas, komplikacijø prevencija ir gydymas. Rutininë slauga yra tokia pat kaip ir daugumos kritiniø bûkliø pacientø - tinkamos kûno padëties suteikimas, vartymas, kvëpavimo takø higiena, nazogastrinë dekompresija, stresiniø opø susidarymo profilaktika. Akys turi bûti drëkinamos lubrikantais ir uþmerktos siekiant iðvengti infekcijos bei iðdþiûvimo. Uþterðti, infekuoti kateteriai, vamzdeliai turi bûti pakeisti, ypaè jei donoro slauga ir gydymas trunka nuo 1 iki 2 dienø. Antibiotikai vartojami esant kliniðkai matomai infekcijai ar esant uþkrëstoms þaizdoms. Kûno temperatûra palaikoma ðildomosiomis antklodëmis. [8]
Nuolat kontroliuojama, stebima ir kas valandà registruojama:
- ðirdies susitraukimo daþnis;
- AKS;
- temperatûra;
- valandinë diurezë;
- periferinës kraujotakos ásotinimas deguonimi;
- iðkvepiamo C02 kiekis;
- kvëpavimo parametrai. Kiti duomenys:
- CVS stebëjimas;
- kraujo dujø ir elektrolitø balanso kontrolë;
- skysèio balanso kontrolë. [6]
Donoras iki transplantacijos gydomas ir slaugomas maþiau nei 72 val. Maitinimas gali daryti átakà inkstø, kepenø, ðirdies funkcijai po transplantacijos. Metaboliniai poreikiai yra maþesni nei kritiniø bûkliø pacientø. Ramybës energijos poreikiai yra 25-30 proc. maþesni nei bazinis energijos poreikis. [8]
Gydymo priemoniø bûdas bei intensyviosios slaugos taikymas ruoðiant donorà organø donorystei rodo, kad RITS personalas, atliekantis organus tausojantá gydymà bei hemodinamikos stabilizavimà, turi labai svarbià reikðmæ. RITS slaugytojai bei gydytojai taiko:
• skysèiø terapijà (5% gliukozë ir elektrolitø tirpalai);
• hemotransfuzijà;
• medikamentø skyrimà bei leidimà (steroidiniai vaistai, insulinas, antibiotikai, elektrolitai, katechalaminai (noradrenalinas) - jie turëtø bûti infuzuojami á centrinæ venà.
Be stebëjimo, terapijos priemoniø, bûtiniausiø tyrimø adikimo, paciento-donoro slauga yra tokia pati slaugytojo pareiga kaip slaugant kitus RITS pacientus. Ði profesionali bei visavertë prieþiûra rodo, kad slaugantis personalas gerbia bei solidarizuojasi su organus aukojanèiais pacientais. Slaugos veiksmai turi bûti adiekami ypaè kruopðèiai. [6]
Iki to laiko, kai donoro organas bus persodintas, jo veikla turi bûti palaikoma donoro organizme, sudarius tokias sàlygas, kurios leistø iðvengti nesëkmingos transplantacijos ar nepakankamos organo funkcijos recipiento organizme. Todël turi bûti garantuojamas donoro organø funkcijø palaikymas: pirmiausia siekiant iðvengti potencialaus donorø praradimo, nuo ko priklauso laukianèiø organø pacientø gyvybë; antra, palaikant organø funkcijas kuo geresnës bûklës, kol jie bus transplantuoti recipientui. [13]
Svarbiausi sunkios bûklës pacientø slaugos tikslai yra:
o Uþtikrinti adekvatø audiniø aprûpinimà deguonimi.
o Uþtikrinti kvëpavimo takø praeinamumà ir vykdyti aspiracinës pneumonijos prevencijà. o Kontroliuoti kardiovaskulinës sistemos bûklæ.
o Padëti reguliuoti skysèiø ir elektrolitø balansà.
o Neleisti pasireikðti infekcijai.
o Uþtikrinti pragulu prevencijà.
Labai atsakinga slaugytojo funkcija yra nuolatinis paciento stebëjimasbeiprofesionalus slaugos bei gydymo ir diagnostiniø procedûrø atlikimas. [2]
Hemodinamikos palaikymas
Pagrindinis dëmesys skiriamas hemodinamikai - skysèiø, vazoaktyviø vaistø administravimui, komplikacijø, jei jø ávyksta, diagnozei ir greitai korekcijai. Stebëjimas:
• EKG, invazinis AKS stebëjimas, CVS, pulsoksimetrija, centrinë temperatûra, Swan-Ganzo kateterizacija, plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas, jei to reikalauja aplinkybës.
• Kraujo parametrai, kurie turi bûti reguliariai vertinami: elektrolitø, gliukozës, Ht, arterinio kraujo dujø, ðarmø ir rûgðèiø balanso, osmoliariðkumo ir kt. [13] Lemiamas veiksnys, kad funkcionuotø persodintas organas, - adekvatus donoro perfuzijos/kraujo spaudimas, nes donoro kraujo spaudimas tiesiogiai susijæs su gera (adekvaèia) inkstø funkcija po transplantacijos. Ûmios potransplantacinës inkstø tubuliarinës nekrozës iðsivystymas reikðmingai didëja, kai donoro sist. AKS esti 80-90 mmHg. Kadangi kepenys yra jautrios iðemijai, maþesnis nei 80 mmHg sist. AKS didina kepenø nepakankamumo iðsivystymo rizikà. Siekiant adekvaèios organø perfuzijos minimalus sist. AKS turi bûti 90-100 mm Hg, o idealus sist. AKS - 100-120 mm Hg. [13]
AKS stebëjimas bei nuolatinë infuzinë terapija gali padëti laiku pastebëti bei iðvengti donorystei numatytø organø patofiziologiniø pakitimø.
Tam bûtina aktyvi stebësena ir papildomø davikliø prijungimas, nebent jie jau buvo prijungti prieð atliekant smegenø tausojamàjà terapijà.
Optimalià stebësena sudaro:
o invazinis AKS stebëjimas;
o CVS matavimas;
o periferijos jsisotinimo deguonimi stebëjimas (Sp02);
o kûno temperatûros matavimas;
o iðkvepiamo C02 kiekio matavimas;
o iðskirtiniais atvejais iðplëstinë stebësena (plauèiø kateteris) [6].
Slaugytojo siekiami parametrai intensyviosios terapijos metu:
- ðirdies susitraukimai - maþiau kaip 100 k./min.;
- VAS - 70-90 mm Hg;
- Kûno temperatûra - didesnë kaip 35° C;
- Diurezë - 1-2 ml/kg/val.;
- CVS - 7-9 mm Hg;
- Subalansuoto vandens-elektrolitø kiekio palaikymas;
- Normalus rûgðèiø ðarmø balansas: pH - 7,35-7,45, laktatai < 3 mmol/1;
- Cukraus kiekis kraujyje - 5-8 mmol/1;
- Hematokritas - 20-30 %;
- Kraujo dujos - P02 > 80-100 mm Hg, Sp02 > 95 % [10].
Vandens elektrolitø bei ðarmø rûgðèiø
pusiausvyros palaikymas
Dël gresianèios dehidratacijos, iðsivysèius centrinës kilmës diabetui ir dël gliukozurijos taikant osmoterapijà labai svarbu valandinis balansas bei CVS matavimas, reguliari elektrolitø kontrolë, AKS kreivës stebëjimas (nuo kvëpavimo priklausomos kreivës svyravimas byloja apie skysèiø trûkumà). Apie esanèius pakitimus RITS slaugytojas privalo informuoti RITS gydytojà ar koordinatoriø. Atsiradus pakitimø juos bûtina kuo greièiau likviduoti. [6]
Skysèiai
Bûtina palaikyti adekvatø intravaskuliniø skysèiø tûrá, atsiþvelgiant á apskaièiuotà suleidþiamø ir iðsiskirianèiø skysèiø kieká prieð pat SM. Skysèiø poreikis apskaièiuojamas remiantis CVS, taip pat pagalbiniais rodikliais: klinikiniais poþymiais (odos raukðlës elastingumas; odos ir gleiviniø sausumas), klinikiniais rodikliais: diurezë, ðerdinës ir periferinës temperatûros skirtumas/gradientas, kraujo tyrimai (urea, elektrolitai, Ht). Vyksta diskusijos, kokius tirpalus, koká kieká ir kokiu greièiu reikëtø laðinti donorams siekiant adekvaèios perfuzijos. Turi bûti: Ht - 30 %, Hb > 100 g/l. Izotoninis dekstrozës ar gliukozës tirpalas nëra rutiniðkai indikuotinas, nes gali sukelti hiponatremijà ar hiperglikemijà, kurios didina poliurijà ir intralàstelinæ dehidratacijà. Gliukozë laðinama, kai yra hipoglikemija, hipernatremija. Ringerio laktatas laðinamas esant hipernatremijai. Daþnai yra naudojamos ávairios infuziniø tirpalø kombinacijos - kristaloidø (fiziologinis tirpalas, Ringerio laktatas) ir koloidø; greitis -5ml/kg kas 5-10 min. siekiant palaikyti sist. AKS didesná nei 100 mm Hg ir/ar CVS apie 12 cm H20; tirpalø santykis - 35 % koloidø ir 65 % kristaloidø. Tikslas: uþtikrinti adekvatø kraujo ir plazmos tûrá, pagerinti mikrocirkuliacijà ir audiniø oksigenacijà bei sumaþinti mikroembolizacijà. Rehidratacijos eigà bûtina atidþiai stebëti dël galimos plauèiø edemos, ðirdies apkrovimo.
Organø donorams neretai sutrinka elektrolitø pusiausvyra, todël reikia daþnai vertinti Na, K, Mg, Ca, P kieká kraujo plazmoje bei Na ir K kieká ðlapime.
Hipokalemija iðsivysto dël nepakankamos skysèiø infuzijos, padidëjusio skysèiø netekimo, alkalozës, gydymo insulinu. Gydymas - infuziniai tirpalai papildomi K+. Hiperkalemija susidaro dël neadekvaèios skysèiø infuzijos, audiniø destrukcijos (sunki dauginë trauma, suspaudimo sindromas), hemolizës, acidozës, inkstø nepakankamumo. Gydymas — prieþasties ðalinimas, panaudojamas kalcio gliukonatas, gliukozë su insulinu.
Hipernatremija atsiranda dël hipovolemijos (hipernatremija su oligurija), neadekvaèios skysèiø infuzijos. Gydymas etiologinis, panaudojama gliukozë. Hipernatremija gali labai paþeisti kepenis. Donoro, kurio Na+ > 160 mmol, ðirdis netinka persodinti. Bet kokie bandymai sumaþinti Na+ vëliau neefektyvûs. Manoma, kad prieþastis — miocitø edema.
Koaguliacijos palaikymas
DIK nustatomas 88% organø donorø. Prieþastys - didelis kraujo tûrio netekimas iki hemotransfuzijos, hipotermija ir kt. Fibrinogeno degradacijos produktai ir laisvasis Hb nusëda organuose, daugiausia plauèiuose ir inkstuose, todël vystosi hemoragijos (kateterizacijos vietose, pavirðinëse þaizdose). Tokiais atvejais palaikyti donoro gyvybæ sudëtinga.
Pagal gydytojo paskyrimus slaugytojas atlieka ðaldytos plazmos ir/ar kraujo transfuzijà. [6; 11; 13]
Kvëpavimo palaikymas
Kvëpavimo terapijos stebëjimas bei reguliavimas yra kitas labai svarbus veiksnys, nes gera oksigenø terapija uþtikrina optimalià organø veiklà. [6]
Gydymo DPV tikslas yra iðsaugoti gyvybæ kritinës bûklës metu. Pacientas, kuriam prijungtas DPV aparatas, visiðkai priklauso nuo to, kaip já gydantys bei slaugantys asmenys iðmano aparato funkcijà ir gydymo poveiká fiziologiniams organizmo procesams.
Svarbios funkcijos, kurias reikia kontroliuoti DPV metu, yra:
- respiratoriaus darbo slëgis;
- minutinis tûris ir kvëpavimo daþnis;
- slëgis kvëpavimo takuose. Svarbi pacientø, kuriems atliekama DPV, slaugos dalis yra aukðto lygio bendroji slauga. [1]
Svarbiausia palaikyti optimalià oksigenacijà, Hb kieká, Ht ir ðirdies veiklos parametrus. Donorams atliekama DPV. Pirmasis þingsnis - sumaþinti smegenø edemà taikant hiperventiliacijà. Donorams, nesant smegenø kraujotakos, simpatinë reakcija/stimuliacija ir raumenø tonusas kartu su hipotermija gali reikðti, kad anglies dioksido produkcija yra þema. Palaikant normokapnijà bûtina sumaþinti ápûtimø tûrá per minutæ. Oksigenacijà gali bûti pasunkëjusi, jei yra skrandþio turinio aspiracija, plauèiø paþeidimas, plauèiø edema ar kt. Turi bûti stebima kraujo dujø bûklë. [6; 13]
Kvëpavimo reþimas parenkamas individualiai, geriausias spaudimà kontroliuojantis reþimas PEEP 5— lOcm H20 esant þemam Fi02, kas uþtikrina pakankama oksigenacijà O. Prarandant PEEP dël nesandarumo donorà labai svarbu stebëti dël atelektaziø. Dël neigiamo 02 poveikio kraujotakos sistemai ir 02 disociacijos labai svarbu iðvengti hiperventiliacijos. Tikslas — p02 100 mm Hg ir normalus C02 kiekis.
Kvëpavimo minutinis tûris turi bûti pakankamas, kad C02 koncentracija bûtø normali. Pasirinktas kvëpavimo reþimas turëtø garantuoti, kad bûtø pakankamai gerai aprûpinti deguonimi norimi transplantuoti organai, palaikoma normali rûgðèiø ir ðarmø pusiausvyra.
Hiperventiliacijà gali bûti naudinga kontroliuojant kraujo pH, kai donorui nustatyta sunki metabolinë acidozë.
Deja, tik 20 % potencialiø donorø plauèiai tinkami transplantacijai. Esant ûmiam centrinës kilmës sujaudinimui gali ávykti aspiracija. Plauèiø transplantacijai tai yra absoliuti kontraindikacija, kaip ir ilgalaikë ventiliacija. Jei taikoma tinkama ventiliacija, dauguma organø iðsaugomi ir yra tinkami donorystei. Oksigenacijos problemos pasireiðkia dël pneumonijø, plauèiø sumuðimø, plauèiø edemos, atelektaziø, neurologinës kilmës plauèiø edemø. Be to, taikant ilgalaikæ DPV, donoro plauèiai tampa netinkami transplantacijai. Taikant diferencijuotà kvëpavimo terapijà kartu su paciento vartymu organai arba audiniai maksimaliai iðsaugomi transplantacijai.
Visos iðvardytos organø tausojamosios priemonës reikalingos siekiant iðvengti organø struktûriniø pasikeitimø, uþtikrinti optimalià organø funkcijà iki jø iðëmimo, kad transplantuojami organai bûtø kuo geresnës bûklës persodinimo recipientui metu. [6; 8; 9]
Bronchø higiena
Intensyvi kvëpavimo takø higiena didina plauèiø, tinkamø transplantacijai, skaièiø. Naudojamos intervencijos: bronchoskopija, krûtinës fizioterapija, levaþas ir iðsiurbimas, antibiotikø terapija plauèiø infekcijos profilaktikai. [8]
Esant optimaliam kvëpavimo reþimui labai svarbi tinkamai higieniðkai atliekama bronchø prieþiûra (susikaupusio sekreto ðalinimas), nes tai daro átakà plauèiø funkcijai bei jø galimybei bûti tinkamiems transplantacijai.
Daþniausiai dujø apytakos sutrikimus provokuoja kvëpavimo takø uþsikimðimas sekretu arba maþiau oru aprûpinamø plauèiø skilèiø atelektazë. Reguliarus endot-rachëjinis sekreto ðalinimas gali padëti iðvengti skrepliø susikaupimo. Esant DPV ir aukðtam PEEP bei Fi02 turëtø bûti naudojama uþdara iðsiurbimo sistema, kad procedûros metu bûtø iðvengta hipoksemijos bei PEEP slëgio praradimo.
Ketvirtadalio apklaustø slaugytojø manymu, kvëpavimo takø higiena turi maþai átakos arba visai neturi átakos plauèiø transplantacijai.
Vartymas
Paciento-donoro vartymas maþiau efektyvus siekant pragulu profilaktikos, bet efektyvus kaip oksigenacijà gerinanti priemonë. Vien tik vartant galima iðvengti ventiliacijos sutrikimø. Vartant pagerëja plauèiø oksigenacijà ir drenaþas, iðvengiama atelektaziø susidarymo, pagerëja viso plauèiø ploto ventiliacija. Kritiðkose situacijose siekiant pagerinti oksigenacijà transplantuoti numatytuose organuose daþniausiai taikoma gulima pilvinë padëtis.
Vartymas, pilvinë padëtis atelektaziø profilaktikai, reguliarus endotrachëjinis iðsiurbimas, efektyvus drëkinimas ir kvëpavimo dujø stebëjimas yra labai svarbu ruoðiant donorà, dar svarbiau, kai jis ruoðiamas plauèiø transplantacijai. [6; 9]
Dauguma tyrime dalyvavusiø slaugytojø supranta paciento-donoro vartymo bei judinimo svarbà gyvybinei veiklai uþtikrinti multiorganinio donoro slaugos procese. Beveik visos slaugytojos varto pacientus-donorus kas dvi valandas arba priklausomai nuo bûklës. Pilvinë padëtis paciento, ruoðiamo multiorganinei donorystei, yra geras bûdas organø, numatytø transplantuoti, oksigenacijai pagerinti, taèiau dël sunkios tokiø pacientø bûklës bei ðio proceso atlikimo sudëtingumo naudojama labai retai. Tai paþymëjo dauguma respondenèiø.
Hipotermijos korekcija
Dël ávykusios smegenø mirties sutrinka temperatûros reguliacijos centro funkcija ir iðsivysto hipotenzija. Kûno temperatûra palaipsniui krenta, dël to gali kilti ávairiø komplikacijø, kurios turi átakos transplantacijos sëkmei. Tai polinkis á hiperglikemijà, sumaþëja ðirdies raumens susitraukimo jëga, pasireiðkia polinkis á aritmijas, mik-rocirkuliacijos sutrikimas, su tuo susijæs blogesnis làsteliø bei audiniø aprûpinimas deguonimi. Dël to padidëja abdominaliniø bei pulmonaliniø infekcijø rizika. Pablogëja kepenø funkcija, sutrinka kraujo kreðëjimas, gali atsirasti kraujavimo rizika. Hipotermija turëtø bûti kuo greièiau gydoma. Jei donoro nepakanka ðiltai apkloti, jis turi bûti ðildomas aktyviai. Daugeliu atvejø, prieð tai taikius smegenis tausojanèià terapijà (papildomai ðaldant donorà lovoje), dabar donoras turi bûti papildomai ðildomas. Taip pat naudojamas specialus tirpalø ðildytuvas bei laðinami suðildyti tirpalai. [6]
Hipertermija (t < 35°C — þymi hipotermija) gali sukelti tam tikrø komplikacijø, kurios gali sàlygoti transplantacijos sëkmæ:
- Yra prisiderinimo funkcijø prieþastys.
- Padidëjæs insulino iðskyrimo j kraujotakà bei gliukozës metabolitø apykaitos ratas sustiprina polinká á hiperglikemijà.
- Susilpnëjæs ðirdies susitraukimas ir polinkis á aritmijas pablogina kraujotakos funkcijà.
- Padidëja rizika susirgti pilvo, plauèiø infekcijomis bei ûmiu pankreatitu.
- Pirmoji pagalba kovojant su pasyviu temperatûros praradimu yra uþkloti donorà metalofolija. Daugeliui donorø pakankama kûno temperatûra (rektalinë > 35°C) gali bûti palaikoma tik ðiltai uþklojant ar laðinant ðiltus tirpalus [9].
- Geriausias hipotermijos gydymo metodas — hipoter-mijos prevencija, todël turi bûti naudojamos ðildomosios antklodës pacientams, kuriems pagal Glazgow komø skalæ nustatyti 5 balai ar maþiau. Bûtina stebëti temperatûrà ir taikyti priemones, kad ji bûtø didesnë nei 35°C. Turi bûti didinama aplinkos temperatûra (esant 23-24°C aplinkos temperatûrai galima palaikyti normalià donoro temperatûrà), laðinami paðildyti infuziniai skysèiai, kraujas, duodama kvëpuoti puèiamomis ðiltomis dujomis (DPV), taip pat naudojamos ðildomosios antklodës, ðildytuvai. [13]
Hipotermija skatina donoro hemodinamikos nestabi¬lumà, ðirdies aritmijas, kraujavimà, acidozæ. Centrinë temperatûra turi bûti didesnë nei 35°C. Naudojama: iðorinës ðildomosios antklodës, ðilto oro pûtimas (39-4l°C), palatos temperatûros didinimas, ðiltø skysèiø bei kraujo tirpalø infuzijos. [8]
Praktiðkai dauguma slaugytojø kûno temperatûrai palaikyti naudoja paðildytus infuzinius skysèius ir papildomà apklojimà bei matuoja kûno temperatûrà kas dvi valandas.
Akiø prieþiûra
Dël galimos ragenos donorystës bûtina reguliari akiø prieþiûra. Svarbi akiø higiena. Paciento-donoro akys bûtinai tûri bûti uþdengtos drëgnais fiziologiniu tirpalu suvilgytais tvarstukais tam, kad bûtø iðvengta akiø ragenø iðdþiûvimo. [6] Optimalus ragenos funkcionavimo palaikymas reikalauja taisyklingo akiø vokø uþmerkimo. Akiø vokai turi bûti uþmerkti/uþdengti. Naudojant ledà minimalizuojami epiteliniai ragenos pokyèiai. Naudojami akiø laðai ir lubrikantai (dirbtinës aðaros) ir, esant reikalui, - akiø laðai su antibiotikais (tobramicinas, gentamicinas). [13]
Dauguma slaugytojø akiø higienai naudoja fiziologiná tirpalà. Kitos paþymëjo dirbtines aðaras. Akiø laðus su antibiotikais ir specialius tepalus akiø higienai palaikyti paþymëjo maþa respondenèiø dalis. Beveik visos respondentës paþymëjo ragenø iðdþiûvimà kaip pagrindinæ prieþastá, dël kurios paciento-donoro akys visà laikà turi bûti uþmerktos/uþdengtos.
Slaugos dokumentacija
Ðiuo metu gydymo ástaigose naudojami ávairûs slaugos dokumentavimo bûdai, daþniausiai - slaugos istorijos. Slaugos dokumentavimas uþtikrina prieþiûros tæstinumà ir perimamumà, atsakomybæ uþ paciento prieþiûrà, iðryðkina slaugos veiksmø efektyvumà. Slaugos informacija yra svarbi ir kitiems komandos nariams, tai slaugytojo darbo mobilizavimo, savikontrolës ir kontrolës, profesinio tobulëjimo priemonë. Informacija slaugos istorijoje turi bûti aiðkiai suformuluota ir uþraðyta, lakoniðka, nedviprasmiðka. Pateikiama tik svarbiausia informacija, nesileidþiant á smulkmenas. [5] (Dokumentacijos pavyzdþius þr. p. 10-12.)
Iðvados
1. Apibendrinant multiorganiniø donorø slaugà reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, galima teigti, kad pagrindiniai slaugos aspektai, tokie kaip intensyvus hemodinamikos bei kvëpavimo funkcijos palaikymas ir stebëjimas, hipotenzijos korekcija bei asmens higienos procedûrø atlikimas, turi reikðmæ transplantuojamøjø organø gyvybinei funkcijai iðlikti.
2. Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojø þinios apie paciento-donoro slaugos aspektus yra nepakankamos, jø poþiûris á organø donorystæ yra skirtingas: dauguma slaugytojø neapsisprendusios dël donorystës ir tik maþa jø dalis turi donoro kortelæ.
3. Statistiniai duomenys atspindi organø donorystës problemos aktualumà.
Pasiûlymai:
„Transplantologija - vienintelë medicinos ðaka, kuri negali egzistuoti be visuomenës palaikymo, todël labai svarbu, kad þmonës gautø kuo iðsamesnæ informacijà apie donorystæ", - teigia NTB direktorë Asta Kubilienë.
NTB turëtø pateikti pakankamai informacijos ávairiose þiniasklaidos priemonëse, kurti vaizdo siuþetus, plakatus, lankstinukus. Tai bûtina tam, kad ði kilni idëja bûtø priimtina mûsø visuomenei, kad bûtø iðsklaidyti mitai apie transplantacijà, kad kiekvienas ið mûsø galëtø priimti esminá sprendimà ir suprasti, kad gali iðgelbëti ne vienà gyvybæ.
1. Vykdydami savo misijà pirminës sveikatos prieþiûros darbuotojai turëtø:
- plaèiau informuoti bendruomenæ apie donorystæ ir transplantacijà;
- susipaþindinti su donorø kortelës ásigijimo tvarka;
- skatinti bendruomenës narius domëtis ðia tema;
- átraukti bendruomenæ á sveikatos prieþiûros etiniø problemø sprendimà;
- kviesti dalyvauti bendruomenæ sprendþiant ávairius su sveikatos prieþiûros sistema ir jos teikiamomis paslaugomis susijusius klausimus.
2. Net esant moderniausiam sveikatos ástaigø techniniam lygiui ir tvarkai, labai reikðmingas slaugos personalo, ypaè dirbanèio anesteziologijos, reanimatologijos ir kritiniø bûkliø centruose, parengimas bei kvalifikacija, todël svarbu anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojams:
- Paruoðti bendrus slaugos planavimo algoritmus bei slaugos planus, kurie padëtø tinkamai ir efektyviai uþtikrinti pacientø, ruoðiamø multiorganinei donorystei, gyvybiniø funkcijø palaikymo bei slaugymo procesus, palengvintø slaugytojø sudëtingà ir atsakingà darbà.
- Taip pat svarbu, kad, kilus psichologiniø sunkumø, medicinos personalas galëtø juos aptarti komandoje, kartu ieðkant bûdø problemoms spræsti.
- Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojos paèios galëtø rengti praneðimus, referatus multiorganiniø donorø slaugos temomis bei tarpusavyje dalytis informacija tam, kad bûtø kartojamos ir tobulinamos ágytos þinios apie multiorganiniø donorø slaugà, gyvybiniø funkcijø palaikymo procesà, komplikacijø profilaktikà, nes daugelio Europos ðaliø gydytojo koordinatoriaus pareigas donorystës ir transplantacijos pro¬cese atlieka bûtent ðios slaugos specializacijos specialistai.
Literatûra
1. Almas H. Klinikinë slauga. D. 1, D. 2. Vilnius, 1999.
2. Dailydënas D. Chirurginiø ligoniø slauga. Panevëþys, 2001.
3. Garmus A., Kurapka E. Teismo medicina. Vilnius, 2000.
4. Ivaðkevièius J., Sipylaitë J. Bendroji anesteziologija. Vil¬nius, 1999.
5. Kalibatienë D. Slaugos standartai. Vilnius, 2004.
6. Klein K. Intensivmedizinische Betreuung eines Organs¬penders //„Intensiv Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie" - 12.Jahrgang 2004.
7. Klumbys L. Nervø sistemos chirurgija. Kaunas, 2001.
8. Management og the brain-dead organ donor. // Surgery and trauma. 2004.
9. Mauer D., Gabel D. Intensivmedizin und Management bei Organspende und Transplantation. Germany, 2006.
10. Naudþiuvienë R. Psichologiniai donorystës aspektai. Vil¬nius, 2004.
11. Norvaiðienë Þ., Vosylius S. Praneðimas VGPUL: „Do¬noro paruoðimo ypatumai". Vilnius, 2004.
12. Plevokas P., Kalibatienë D. Slaugytojo chirurgija. Vil¬nius, 2002.
13. Sanchez-Miret J. L, Hernandez J. O., Procaccio F. Do¬nor maintenance. Spain, 2001.
14. Transplantacija // 2008. Nr. 2.
15. Þilienë V. Referatas „Smegenø mirties nustatymas RITS". Kaunas, 2001.
16. http://donoars.lt (þiûrëta 2008-04-25)
17. http://www.donoryste.eu/lt (þiûrëta 2008-04-08)
18. http://bioetika.sam.lt/index.phpilll4420530 (þiûrëta 2008-04-28).
Multiorganinio donoro gyvybiniø veiklø ávertinimas
pagal N.Roper slaugos modelá |
|
Gyvybinë veikla
|
Gyvybinës veiklos apibûdinimas
|
Diagnozë (slaugos problema dël prieþasties)
|
|
1. Saugi aplinka
|
Nesaugus. Pacientas, nustaèius 1 SM, prijungtas prie DPV, invazinio AKS, IKS.
|
Savirûpos nebuvimas dël SM. Nesaugumas dël savirûpos nebuvimo palaikant saugià aplinkà.
|
|
2. Bendravimas
|
Pacientas gilios komos bûsenos.
|
Bendravimo nebuvimas dël esamos bûklës.
|
|
3. Kvëpavimo ir ðirdies kraujotakos veikla
|
Spontaninio kvëpavimo nebuvimas. Kvëpavimo funkcija palaikoma, taikant DPV tinkamu PEEP bei Fi02 reþimu, palaikant optimalià oksigenacijà. Hemodinamikos sutrikimas. AKS koreguojama nuolatinë vazopresoriø infuzija naudojant dozatorius pagal gydytojo nurodytus parametrus. Ðirdies veikla aritmiðka. Galimos bradikardijos, tachikardijos, aritmijos.
|
Kvëpavimo nebuvimas dël negráþtamo smegenø paþeidimo. Nestabili hemodinamika dël CNS reguliavimo centro sutrikimo. Ðirdies ritmo sutrikimai dël SM.
|
|
4. Maitinimas
|
Parenterinis maitinimas per centrinæ venà. Á skrandá ástumtas zondas skrandþio funkcionavimui bei turiniui ávertinti.
|
Maitinimosi sutrikimas dël kritinës bûklës. Parenterinis maitinimas dël negalëjimo savarankiðkai valgyti bei kritinës bûklës. Zondavimas dël skrandþio funkcionavimo bei turinio ávertinimo.
|
|
5. Ðlapinimasis ir tuðtinimasis
|
Sutrikusios ðlapinimosi bei tuðtinimosi funkcijos. Ðlapinimosi funkcija palaikoma. Ðlapimà pacientas iðskiria per nuolatiná ðlapimo pûslës kateterá. Diurezë kontroliuojama dël galimos poliurijos/oligurijos.
|
Ðlapinimosi sistemos sutrikimas dël smegenø veiklos iðnykimo.
|
|
6. Asmens higiena
|
Visiðkas savirûpos nebuvimas palaikant asmens higienà.
|
Savirûpos nebuvimas dël potencialios mirties.
|
|
7. Kûno temperatûra
|
Hipotermija (t < 35°C), kuri skatina AKS nestabilumà, ðirdies aritmijas, kraujavimà, acidozæ.
|
Hipotermija dël termoreguliacijos centro sutrikimo.
|
|
8. Judëjimas
|
Judesiø nebuvimas.
|
Judëjimo nebuvimas dël smegenø veiklos iðnykimo.
|
|
9. Miegojimas
|
-
|
-
|
|
10. Darbas ir þaidimai
|
|
|
|
11. Lyties raiðka
|
-
|
-
|
|
12. Mirimas
|
Gyvybë palaikoma dirbtinai.
|
Diagnozuota smegenø mirtis.
|
|
Multiorganinio donoro slaugos planas
|
|
