2017 11 22 05:37:20
Navigacija
blank.gif Pagrindinis
Straipsniai
Siuntiniai
Forumas
Nuorodos
Paieška
Pateikti failą
blank.gif
Naujausi straipsniai
blank.gif Kaip bendrauti su žm...
Po 55 m. amerikietis...
V.Stonkus: žmonių sv...
Organizmo valymas au...
Gydytojas V.Stonkus:...
KMUK atlikta pirmoji...
Bioninės akys aklies...
Tinklainės implantai...
Intensyvioji slauga,...
Aklumą gydys kontakt...
blank.gif
Forumo temos
blank.gif
Naujausios temos
Slaugytojos atlyginimas
Sveikatos apsaugos r...
Populiariausios temos
Slaugytojos atlyg... [2]
Sveikatos apsaugo... [0]
blank.gif
Narių apklausa
blank.gif
Ar man patinka mano darbas?







Kad galėtumėte balsuoti, turite prisijungti.
blank.gif
Santariškių Radijas
blank.gif



blank.gif
Intensyvioji slauga, palaikant multiorganino donoro gyvybines funkcijas
blank.gif

Slauga. Mokslas ir praktika 2009 Nr. 9

MOKSLINIS STRAIPSNIS

ANESTEZIJOS IR INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS
SLAUGYTOJŲ DRAUGIJA

Intensyvioji slauga, palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas

Anželika Brazinskaja, Všį VGPUL II Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus slaugytoja

Santrauka

Mes turime džiaugtis, kad medicina gyvybės tarnystėje, organų transplantacijoje atrado naują būda tarnauti žmonijai, saugant esminę asmens vertybę.
Popiežius Jonas Paulius II

Donorystė - tai kilnus, savanoriškas žmogaus apsisprendimas po savo mirties dovanoti savo audinius ir organus kitam žmogui. Vienas donoras po mirties gali išgelbėti daugiau nei septynių žmonių gyvybes. Šiuolaikinės medicinos galimybės leidžia sėkmingai transplantuoti iki 21 organo ir audinio.
Transplantuojant žmogaus organus susipina pagarba vieno žmogaus gyvybei ir noras pagerinti kito gyvenimo kokybę ar net išgelbėti jį nuo mirties, finansiniai interesai ir altruizmas, medicinos pasiekimai bei pagarba asmeniui. Deja, šie dalykai realiame pasaulyje dažnai pernelyg supriešinami.
Straipsnyje pateikiama įvairių mokslinių straipsnių analizė bei diplominio darbo „Intensyvioji slauga, palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas" medžiaga. Akcentuotas temos aktualumas, apžvelgiamas slaugytojo vaidmuo slaugant pacientą-donorą reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje (RITS), įvardyti pagrindiniai slaugos aspektai, pateiktas pacientodonoro slaugos planas bei VšĮ VGPUL anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų anketinės apklausos rezultatai.
Reikšminiai žodžiai: multiorganinis donoras, intensyvioji slauga, organų transplantacija.

Įvadas

„Gyvenimas ir mirtis yra vieningi kaip upė ir jūra."
Kahlil Girbran
„Kas mirdamas žino, kad jis neišnyksta, tas amžinas."
Lao Tse
Daugelis sunkiai sergančių žmonių gyvena vildamiesi gauti donoro organą, kuris pakeis jų likimą, suteiks viltį matyti dienos šviesą, gyventi be sekinančių dializių ir varginančių procedūrų, o daugumai jų transplantacija -vienintelė išgyvenimo galimybė.
Šios vilties išsipildymas prasideda nuo multiorganinio donoro paruošimo intensyviosios terapijos skyriuje. Transplantacijos sėkmė labai priklauso nuo to, ar šis procesas tinkamai parengtas bei kvalifikuotai atliktas. Vien tik dėl to, kad paciento ruošimas organų donorystei nėra anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojo kasdieninis darbas, svarbu iš anksto suderinti veiklos ir slaugos planus. Sėkmingų transplantacijų dažnis skirtingas, tačiau jis didėja ir tai atspindi temos aktualumą. Literatūros, kurioje ši tema būtų nagrinėta slaugos požiūriu, Lietuvoje nepakanka, todėl straipsnyje pateikta Europos šalių literatūros šaltinių apžvalga, skirta slaugos specialistams.
Šiuolaikiniai anesteziologijos, reanimatologijos ir kritinių būklių medicinos centrai negali išsiversti be slaugos mokslo pasiekimų, gerai parengtų kvalifikuotų anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų, nes jų darbas produktyviai bei akivaizdžiai atspindi gydymo proceso efektyvumą. Si slaugos specializacijos šaka visame pasaulyje yra gerbiama ir vertinama, tačiau mūsų šalyje mažai išskiriama bei nagrinėjama slaugos specifikos požiūriu.
Slaugytojo vaidmuo palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas yra vienas iš pagrindinių. Svarbu ne tik tiksliai, greitai bei kruopščiai atlikti gydytojų paskirtas procedūras, administruoti vaistus, bet ir vykdyti galimo būsimo donoro slaugą, nes visos terapinės bei slaugos priemonės turi įtakos transplantacijos sėkmei.
Darbo tikslas: Išanalizuoti intensyviąją slaugą, palaikant multiorganinio donoro gyvybines funkcijas.

Organų donorystė ir transplantacija

Daugelis sunkiai sergančių žmonių gyvena vildamiesi gauti donoro organą, kuris pakeis jų likimą, suteiks viltį matyti dienos šviesą, gyventi be sekinančių dializių ir varginančių procedūrų, o daugumai jų transplantacija — vienintelė išgyvenimo galimybė.
Šios vilties išsipildymas prasideda nuo multiorganinio donoro paruošimo intensyviosios terapijos skyriuje. Transplantacijos sėkmė labai priklauso nuo to, ar šis procesas tinkamai organizuojamas bei kvalifikuotai atliekamas.
NTB (Nacionalinis organų transplantacijos biuras) duomenimis, Lietuvoje širdies, inksto, kepenų, plaučių, ragenų persodinimo operacijų šiuo metu laukia daugiau nei 700 žmonių, iš kurių nemaža dalis yra jauni, net maži vaikai, išgyvenantys negalią ir kančią, tačiau laukiantys galimybės ateityje normaliai gyventi. Kiekvieną dieną kas nors iš to skaičiaus miršta ir kiekvieną dieną į laukiančiųjų sąrašą įrašomi nauji pacientai. [16]
Donoras
– tai žmogus, kuris dovanoja savo audinius, ląsteles ar organus kitam žmogui.
Dažniausiai išgirdę žodį „donoras" žmonės pagalvoja apie kraujo donorystę. Tačiau yra ne tik kraujo, bet ir organų ir audinių donorystė.
Kraują žmonės per savo gyvenimą dovanoti gali daug kartų, taip išgelbėdami ne vieną gyvybę. Tačiau yra ir kitokių donorų - organų ir audinių donorų. Jie jau po savo mirties gali dovanoti gyvenimą sunkiai sergantiems ligoniams, kuriems reikalinga organo transplantacija.
Gyvybiškai svarbių organų (širdies, inkstų, kepenų, plaučių, kasos, plonųjų žarnų), kurių transplantacija ne tik pagerina recipientų gyvenimo kokybę, bet visų pirma gelbėja gyvybę. Taip pat gyvybiškai svarbi yra kaulų čiulpų transplantacija (atliekama tik iš gyvo donoro). Ragenos nėra gyvybiškai svarbus audinys, tačiau žmogui grąžintas regėjimas yra stebuklas, kurį gali dovanoti žmogaus meilė žmogui. [17]
Multiorganinis donoras
- tai donoras, kuriam diagnozuota smegenų mirtis ir iš kurio paimami įvairių sistemų organai.
Kiekvienas žmogus yra potencialus organų ir audinių donoras, nesvarbu, kiek jam metų. Jauniausias 2007 metų donoras — dvejų metų berniukas, kurio netekę tėvai priėmė sprendimą ir padovanojo ragenas, taip dviem ligoniams dovanodami regėjimą. Vyriausias šiuo metu donoras - 63 metų moteris.
Inkstų donorais gali būti asmenys nuo 1 mėn. iki 70 metų amžiaus, širdies - vyrai iki 35 metų, moterys iki 40 metų, kepenų - asmenys nuo 1 mėn. iki 60 metų, ragenos - vyresni nei vienerių metų amžiaus asmenys, odos - nuo 15 iki 65 metų, kaulų čiulpų - jaunesni nei 50 metų asmenys. [14]
Transplantacija
- lotynų kalbos žodis, kuriame trans -priešdėlis, reiškiantis kurios nors dalies perkėlimą į kitą vietą; plantatis — augalų sodinimas. Tai — gyvo audinio ar organo paėmimas iš gyvo ar mirusio žmogaus kūno, persodinimas iš vienos organizmo vietos į kitą ar iš vieno organizmo į kitą gydymo tikslu. Persodinimo medžiaga (audinys, organas) vadinamas transplantantu. [12; 18]

Intensyvioji slauga, palaikant multiorganinio donoro
gyvybines funkcijas


Tam, kad būtų galima paimti organą, tinkamą transplantuoti, reikia, kad jis būtų aprūpintas krauju, todėl turėtų būti palaikoma kraujotakos funkcija, priešingu atveju organas labai greitai suirtų. Šiuo metu reanimacijos ir intensyviosios terapijos pažanga yra tokia didelė, kad darosi įmanoma palaikyti kraujo apytaką ir kvėpavimą žmogaus, kurio smegenų funkcija yra visiškai išnykusi. Tokios būklės pacientai prijungti prie dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) aparatūros ir kitų prietaisų bei laikomi mirę, nes yra mirusios jų smegenys. Iš tikrųjų jie - lavonai, tik keletas jų funkcijų yra dirbtinai išsaugotos, kol bus paimti organai. [15]
Intensyviosios terapijos tikslas - stabilizuoti ir palaikyti labai sutrikusias pagrindines organizmo gyvybines funkcijas - kvėpavimo, kraujotakos, medžiagų apytakos ir detoksikacijos. [4]
Kai diagnozuota smegenų mirtis (SM) ir gautas artimųjų sutikimas, slauga tampa donoro organizmo gyvybės palaikymu ir didžiausias dėmesys skiriamas organų, kurie bus transplantuojami, funkcionavimui palaikyti. Taisyklingas/korektiškas donoro gyvybės palaikymas reikalauja išsamių žinių apie patofiziologinius pokyčius, kurie vyksta po SM, ypač apie grėsmingus įvairių organų kraujotakos ir oksigenacijos sutrikimus. Todėl reikalinga tiksli ir greita diagnozė, gydymas, slauga, kurių tikslas - sėkmingas transplantacijos procesas. [13]
Multiorganinio donoro intensyviosios slaugos tikslas - palaikyti donorystei numatytų organų gyvybinę funkciją, užtikrinant jų veiklos nenutrūkstamą stebėjimą bei kontrolę. Ypatingi aspektai organų donorystės procese, kurie derinami kiekvienu atveju:
• patofiziologiniai pakitimai galvos smegenyse;
• donoro slauga;
• hemodinamika ir skysčių balansas;
• kvėpavimo terapija;
• organų funkcijų užtikrinimas;
• ypatingi slaugos aspektai;
• organų donorystės situacijos, susidarančios slaugančiajam personalui;
• slaugančiojo personalo ir donoro artimųjų bendradarbiavimas.

Pavojingos būklės, kurios gali pakenkti transplantuoti numatomam organui:
o hipotenzija;
o hipertenzija;
o hiperglikemija;
o hipotermija;
o ventiliacijos sutrikimai;
o inkstų funkcijų sutrikimas;
o kraujotakos nepakankamumas;
o kraujo krešėjimo sutrikimai;
o infekcija.

Šios būklės turi būti kuo greičiau pastebėtos ir kuo greičiau pradėta jų korekcija. Pirmas žingsnis sėkmingos transplantacijos link yra kuo geriausia intensyvi medicininė priežiūra ir būsimo donoro slauga, nes visos terapinės bei slaugos priemonės turi įtakos normaliam organų funkcionavimui iki jų išėmimo iš donoro kūno bei persodinimo recipientui. [3,6]

Paciento-donoro slaugos aspektai diagnozavus smegenų mirtį

Paciento-donoro gyvybinių funkcijų palaikymas ir jo slaugymas gali sukelti psichologinių problemų, tai labai priklauso nuo bendro komandos darbo, požiūrio į smegenų mirtį bei organų donorystę.

Daugau negu trečdalis apklaustų slaugytojų pritarė organų donorystei, tačiau pačios dar neįsigijo donorų kortelės. Trečdalis respondencių dar neapsisprendė šiuo klausimu. Kelios slaugytojos visiškai prieštaravo organų donorystei, o dvi slaugytojos įsigijo donoro kortele.

Kai duotas sutikimas donorystei, prasideda naujas etapas intensyviosios terapijos skyriuje iki tol, kol donoras bus vežamas į operacinę. Baigiasi smegenų tausojamasis gydymas, prasideda organų tausojamasis gydymas. Intensyvioji slauga įgyja visai kitą medicininį aspektą prasideda donorystei numatomų organų funkcijų išlaikymas bei jų veiklos kontrolė. [3; 6]
Slaugai RITS būdingas glaudus bendradarbiavimas su gydytojais ir mažesnis slaugytojo savarankiškumas. Svarbu tiksliai, greitai ir gerai atlikti gydytojų paskirtas procedūras, administruoti vaistus, intensyviai slaugyti. Tai slauga, kuriai keliami tik artimiausi slaugos tikslai, į pirmą vietą iškyla paciento gyvybinių funkcijų palaikymas bei intensyvus stebėjimas. [5]

Anketos rezultatai parodė, kad slaugytojų žinios apie donorų slaugą yra nepakankamos, o dauguma slaugytojų neskiria pacientų-donorų slaugos nuo kitų RITS pacientų slaugos.

Konstatavus smegenų mirtį ir gavus leidimą išimti organus pasikeičia terapijos bei slaugos tikslas. Visos gydymo priemonės, kurios taikomos pacientui, skirtos išsaugoti jo organus nepažįstamiems sunkiai sergantiems žmonėms, laukiantiems organų persodinimo.
Pacientai, kuriems konstatuota SM, nesiskiria nuo kitų RITS pacientų. Vizualiai matomų mirties požymių, tokių kaip lavondėmės, širdies kraujotakos veiklos sustojimas, nėra, nes intensyvioji terapija bei DPV leidžia pristabdyti mirimo procesą. Tačiau galutinai išnykus visoms smegenų žievės funkcijoms konstatuojama mirtis. RITS komanda tokiu atveju palaiko mirusiojo, kuris sutiko paaukoti organus, gyvybines funkcijas. [6]
Kai pacientui nustatomas letalinis smegenų pažeidimas, turi būti pradedamas/tęsiamas invazinis hemodinamikos - AKS ir CVS stebėjimas. Toks stebėjimas padeda atpažinti staigią hipotenziją ir atlikti tinkamą skysčių ir vazopresorių titravimą.
Plaučių arterijų kateterizacija adiekama, kai potencialus donoras nereaguoja į skysčių infuziją, vystosi ūmus respiratorinis distreso sindromas - tai padeda nuspręsti, ar širdis tinkama transplantacijai. Taip pat turi būti stebima centrinė temperatūra, oksigenacija, valandinė diurezė. [8]
Sėkmingas proceso valdymas siekiant išvengti komplikacijų yra dažnas būklės vertinimas ir gydymo efektyvumo vertinimas. Priežiūrą turi teikti motyvuotas, turintis žinių ir patirties personalas. Pagrindinis donoro slaugos ir gydymo tikslas - gyvybinių organų funkcijų palaikymas, komplikacijų prevencija ir gydymas. Rutininė slauga yra tokia pat kaip ir daugumos kritinių būklių pacientų - tinkamos kūno padėties suteikimas, vartymas, kvėpavimo takų higiena, nazogastrinė dekompresija, stresinių opų susidarymo profilaktika. Akys turi būti drėkinamos lubrikantais ir užmerktos siekiant išvengti infekcijos bei išdžiūvimo. Užteršti, infekuoti kateteriai, vamzdeliai turi būti pakeisti, ypač jei donoro slauga ir gydymas trunka nuo 1 iki 2 dienų. Antibiotikai vartojami esant kliniškai matomai infekcijai ar esant užkrėstoms žaizdoms. Kūno temperatūra palaikoma šildomosiomis antklodėmis. [8]
Nuolat kontroliuojama, stebima ir kas valandą registruojama:
  • širdies susitraukimo dažnis;
  • AKS;
  • temperatūra;
  • valandinė diurezė;
  • periferinės kraujotakos įsotinimas deguonimi;
  • iškvepiamo C02 kiekis;
  • kvėpavimo parametrai. Kiti duomenys:
  • CVS stebėjimas;
  • kraujo dujų ir elektrolitų balanso kontrolė;
  • skysčio balanso kontrolė. [6]
Donoras iki transplantacijos gydomas ir slaugomas mažiau nei 72 val. Maitinimas gali daryti įtaką inkstų, kepenų, širdies funkcijai po transplantacijos. Metaboliniai poreikiai yra mažesni nei kritinių būklių pacientų. Ramybės energijos poreikiai yra 25-30 proc. mažesni nei bazinis energijos poreikis. [8]
Gydymo priemonių būdas bei intensyviosios slaugos taikymas ruošiant donorą organų donorystei rodo, kad RITS personalas, atliekantis organus tausojantį gydymą bei hemodinamikos stabilizavimą, turi labai svarbią reikšmę. RITS slaugytojai bei gydytojai taiko:
• skysčių terapiją (5% gliukozė ir elektrolitų tirpalai);
• hemotransfuziją;
• medikamentų skyrimą bei leidimą (steroidiniai vaistai, insulinas, antibiotikai, elektrolitai, katechalaminai (noradrenalinas) - jie turėtų būti infuzuojami į centrinę veną.
Be stebėjimo, terapijos priemonių, būtiniausių tyrimų adikimo, paciento-donoro slauga yra tokia pati slaugytojo pareiga kaip slaugant kitus RITS pacientus. Ši profesionali bei visavertė priežiūra rodo, kad slaugantis personalas gerbia bei solidarizuojasi su organus aukojančiais pacientais. Slaugos veiksmai turi būti adiekami ypač kruopščiai. [6]
Iki to laiko, kai donoro organas bus persodintas, jo veikla turi būti palaikoma donoro organizme, sudarius tokias sąlygas, kurios leistų išvengti nesėkmingos transplantacijos ar nepakankamos organo funkcijos recipiento organizme. Todėl turi būti garantuojamas donoro organų funkcijų palaikymas: pirmiausia siekiant išvengti potencialaus donorų praradimo, nuo ko priklauso laukiančių organų pacientų gyvybė; antra, palaikant organų funkcijas kuo geresnės būklės, kol jie bus transplantuoti recipientui. [13]

Svarbiausi sunkios būklės pacientų slaugos tikslai yra:
o Užtikrinti adekvatų audinių aprūpinimą deguonimi.
o Užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir vykdyti aspiracinės pneumonijos prevenciją. o Kontroliuoti kardiovaskulinės sistemos būklę.
o Padėti reguliuoti skysčių ir elektrolitų balansą.
o Neleisti pasireikšti infekcijai.
o Užtikrinti pragulu prevenciją.

Labai atsakinga slaugytojo funkcija yra nuolatinis paciento stebėjimasbeiprofesionalus slaugos bei gydymo ir diagnostinių procedūrų atlikimas. [2]

Hemodinamikos palaikymas

Pagrindinis dėmesys skiriamas hemodinamikai - skysčių, vazoaktyvių vaistų administravimui, komplikacijų, jei jų įvyksta, diagnozei ir greitai korekcijai. Stebėjimas:
• EKG, invazinis AKS stebėjimas, CVS, pulsoksimetrija, centrinė temperatūra, Swan-Ganzo kateterizacija, plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, jei to reikalauja aplinkybės.
• Kraujo parametrai, kurie turi būti reguliariai vertinami: elektrolitų, gliukozės, Ht, arterinio kraujo dujų, šarmų ir rūgščių balanso, osmoliariškumo ir kt. [13] Lemiamas veiksnys, kad funkcionuotų persodintas organas, - adekvatus donoro perfuzijos/kraujo spaudimas, nes donoro kraujo spaudimas tiesiogiai susijęs su gera (adekvačia) inkstų funkcija po transplantacijos. Ūmios potransplantacinės inkstų tubuliarinės nekrozės išsivystymas reikšmingai didėja, kai donoro sist. AKS esti 80-90 mmHg. Kadangi kepenys yra jautrios išemijai, mažesnis nei 80 mmHg sist. AKS didina kepenų nepakankamumo išsivystymo riziką. Siekiant adekvačios organų perfuzijos minimalus sist. AKS turi būti 90-100 mm Hg, o idealus sist. AKS - 100-120 mm Hg. [13]
AKS stebėjimas bei nuolatinė infuzinė terapija gali padėti laiku pastebėti bei išvengti donorystei numatytų organų patofiziologinių pakitimų.
Tam būtina aktyvi stebėsena ir papildomų daviklių prijungimas, nebent jie jau buvo prijungti prieš atliekant smegenų tausojamąją terapiją.
Optimalią stebėsena sudaro:
o invazinis AKS stebėjimas;
o CVS matavimas;
o periferijos jsisotinimo deguonimi stebėjimas (Sp02);
o kūno temperatūros matavimas;
o iškvepiamo C02 kiekio matavimas;
o išskirtiniais atvejais išplėstinė stebėsena (plaučių kateteris) [6].
Slaugytojo siekiami parametrai intensyviosios terapijos metu:
  • širdies susitraukimai - mažiau kaip 100 k./min.;
  • VAS - 70-90 mm Hg;
  • Kūno temperatūra - didesnė kaip 35° C;
  • Diurezė - 1-2 ml/kg/val.;
  • CVS - 7-9 mm Hg;
  • Subalansuoto vandens-elektrolitų kiekio palaikymas;
  • Normalus rūgščių šarmų balansas: pH - 7,35-7,45, laktatai < 3 mmol/1;
  • Cukraus kiekis kraujyje - 5-8 mmol/1;
  • Hematokritas - 20-30 %;
  • Kraujo dujos - P02 > 80-100 mm Hg, Sp02 > 95 % [10].
Vandens elektrolitų bei šarmų rūgščių
pusiausvyros palaikymas


Dėl gresiančios dehidratacijos, išsivysčius centrinės kilmės diabetui ir dėl gliukozurijos taikant osmoterapiją labai svarbu valandinis balansas bei CVS matavimas, reguliari elektrolitų kontrolė, AKS kreivės stebėjimas (nuo kvėpavimo priklausomos kreivės svyravimas byloja apie skysčių trūkumą). Apie esančius pakitimus RITS slaugytojas privalo informuoti RITS gydytoją ar koordinatorių. Atsiradus pakitimų juos būtina kuo greičiau likviduoti. [6]

Skysčiai

Būtina palaikyti adekvatų intravaskulinių skysčių tūrį, atsižvelgiant į apskaičiuotą suleidžiamų ir išsiskiriančių skysčių kiekį prieš pat SM. Skysčių poreikis apskaičiuojamas remiantis CVS, taip pat pagalbiniais rodikliais: klinikiniais požymiais (odos raukšlės elastingumas; odos ir gleivinių sausumas), klinikiniais rodikliais: diurezė, šerdinės ir periferinės temperatūros skirtumas/gradientas, kraujo tyrimai (urea, elektrolitai, Ht). Vyksta diskusijos, kokius tirpalus, kokį kiekį ir kokiu greičiu reikėtų lašinti donorams siekiant adekvačios perfuzijos. Turi būti: Ht - 30 %, Hb > 100 g/l. Izotoninis dekstrozės ar gliukozės tirpalas nėra rutiniškai indikuotinas, nes gali sukelti hiponatremiją ar hiperglikemiją, kurios didina poliuriją ir intraląstelinę dehidrataciją. Gliukozė lašinama, kai yra hipoglikemija, hipernatremija. Ringerio laktatas lašinamas esant hipernatremijai. Dažnai yra naudojamos įvairios infuzinių tirpalų kombinacijos - kristaloidų (fiziologinis tirpalas, Ringerio laktatas) ir koloidų; greitis -5ml/kg kas 5-10 min. siekiant palaikyti sist. AKS didesnį nei 100 mm Hg ir/ar CVS apie 12 cm H20; tirpalų santykis - 35 % koloidų ir 65 % kristaloidų. Tikslas: užtikrinti adekvatų kraujo ir plazmos tūrį, pagerinti mikrocirkuliaciją ir audinių oksigenaciją bei sumažinti mikroembolizaciją. Rehidratacijos eigą būtina atidžiai stebėti dėl galimos plaučių edemos, širdies apkrovimo.
Organų donorams neretai sutrinka elektrolitų pusiausvyra, todėl reikia dažnai vertinti Na, K, Mg, Ca, P kiekį kraujo plazmoje bei Na ir K kiekį šlapime.
Hipokalemija išsivysto dėl nepakankamos skysčių infuzijos, padidėjusio skysčių netekimo, alkalozės, gydymo insulinu. Gydymas - infuziniai tirpalai papildomi K+. Hiperkalemija susidaro dėl neadekvačios skysčių infuzijos, audinių destrukcijos (sunki dauginė trauma, suspaudimo sindromas), hemolizės, acidozės, inkstų nepakankamumo. Gydymas — priežasties šalinimas, panaudojamas kalcio gliukonatas, gliukozė su insulinu.
Hipernatremija atsiranda dėl hipovolemijos (hipernatremija su oligurija), neadekvačios skysčių infuzijos. Gydymas etiologinis, panaudojama gliukozė. Hipernatremija gali labai pažeisti kepenis. Donoro, kurio Na+ > 160 mmol, širdis netinka persodinti. Bet kokie bandymai sumažinti Na+ vėliau neefektyvūs. Manoma, kad priežastis — miocitų edema.

Koaguliacijos palaikymas

DIK nustatomas 88% organų donorų. Priežastys - didelis kraujo tūrio netekimas iki hemotransfuzijos, hipotermija ir kt. Fibrinogeno degradacijos produktai ir laisvasis Hb nusėda organuose, daugiausia plaučiuose ir inkstuose, todėl vystosi hemoragijos (kateterizacijos vietose, paviršinėse žaizdose). Tokiais atvejais palaikyti donoro gyvybę sudėtinga.
Pagal gydytojo paskyrimus slaugytojas atlieka šaldytos plazmos ir/ar kraujo transfuziją. [6; 11; 13]

Kvėpavimo palaikymas

Kvėpavimo terapijos stebėjimas bei reguliavimas yra kitas labai svarbus veiksnys, nes gera oksigenų terapija užtikrina optimalią organų veiklą. [6]
Gydymo DPV tikslas yra išsaugoti gyvybę kritinės būklės metu. Pacientas, kuriam prijungtas DPV aparatas, visiškai priklauso nuo to, kaip jį gydantys bei slaugantys asmenys išmano aparato funkciją ir gydymo poveikį fiziologiniams organizmo procesams.
Svarbios funkcijos, kurias reikia kontroliuoti DPV metu, yra:
  • respiratoriaus darbo slėgis;
  • minutinis tūris ir kvėpavimo dažnis;
  • slėgis kvėpavimo takuose. Svarbi pacientų, kuriems atliekama DPV, slaugos dalis yra aukšto lygio bendroji slauga. [1]
Svarbiausia palaikyti optimalią oksigenaciją, Hb kiekį, Ht ir širdies veiklos parametrus. Donorams atliekama DPV. Pirmasis žingsnis - sumažinti smegenų edemą taikant hiperventiliaciją. Donorams, nesant smegenų kraujotakos, simpatinė reakcija/stimuliacija ir raumenų tonusas kartu su hipotermija gali reikšti, kad anglies dioksido produkcija yra žema. Palaikant normokapniją būtina sumažinti įpūtimų tūrį per minutę. Oksigenaciją gali būti pasunkėjusi, jei yra skrandžio turinio aspiracija, plaučių pažeidimas, plaučių edema ar kt. Turi būti stebima kraujo dujų būklė. [6; 13]
Kvėpavimo režimas parenkamas individualiai, geriausias spaudimą kontroliuojantis režimas PEEP 5— lOcm H20 esant žemam Fi02, kas užtikrina pakankama oksigenaciją O. Prarandant PEEP dėl nesandarumo donorą labai svarbu stebėti dėl atelektazių. Dėl neigiamo 02 poveikio kraujotakos sistemai ir 02 disociacijos labai svarbu išvengti hiperventiliacijos. Tikslas — p02 100 mm Hg ir normalus C02 kiekis.
Kvėpavimo minutinis tūris turi būti pakankamas, kad C02 koncentracija būtų normali. Pasirinktas kvėpavimo režimas turėtų garantuoti, kad būtų pakankamai gerai aprūpinti deguonimi norimi transplantuoti organai, palaikoma normali rūgščių ir šarmų pusiausvyra.
Hiperventiliaciją gali būti naudinga kontroliuojant kraujo pH, kai donorui nustatyta sunki metabolinė acidozė.
Deja, tik 20 % potencialių donorų plaučiai tinkami transplantacijai. Esant ūmiam centrinės kilmės sujaudinimui gali įvykti aspiracija. Plaučių transplantacijai tai yra absoliuti kontraindikacija, kaip ir ilgalaikė ventiliacija. Jei taikoma tinkama ventiliacija, dauguma organų išsaugomi ir yra tinkami donorystei. Oksigenacijos problemos pasireiškia dėl pneumonijų, plaučių sumušimų, plaučių edemos, atelektazių, neurologinės kilmės plaučių edemų. Be to, taikant ilgalaikę DPV, donoro plaučiai tampa netinkami transplantacijai. Taikant diferencijuotą kvėpavimo terapiją kartu su paciento vartymu organai arba audiniai maksimaliai išsaugomi transplantacijai.
Visos išvardytos organų tausojamosios priemonės reikalingos siekiant išvengti organų struktūrinių pasikeitimų, užtikrinti optimalią organų funkciją iki jų išėmimo, kad transplantuojami organai būtų kuo geresnės būklės persodinimo recipientui metu. [6; 8; 9]

Bronchų higiena

Intensyvi kvėpavimo takų higiena didina plaučių, tinkamų transplantacijai, skaičių. Naudojamos intervencijos: bronchoskopija, krūtinės fizioterapija, levažas ir išsiurbimas, antibiotikų terapija plaučių infekcijos profilaktikai. [8]
Esant optimaliam kvėpavimo režimui labai svarbi tinkamai higieniškai atliekama bronchų priežiūra (susikaupusio sekreto šalinimas), nes tai daro įtaką plaučių funkcijai bei jų galimybei būti tinkamiems transplantacijai.
Dažniausiai dujų apytakos sutrikimus provokuoja kvėpavimo takų užsikimšimas sekretu arba mažiau oru aprūpinamų plaučių skilčių atelektazė. Reguliarus endot-rachėjinis sekreto šalinimas gali padėti išvengti skreplių susikaupimo. Esant DPV ir aukštam PEEP bei Fi02 turėtų būti naudojama uždara išsiurbimo sistema, kad procedūros metu būtų išvengta hipoksemijos bei PEEP slėgio praradimo.

Ketvirtadalio apklaustų slaugytojų manymu, kvėpavimo takų higiena turi mažai įtakos arba visai neturi įtakos plaučių transplantacijai.

Vartymas

Paciento-donoro vartymas mažiau efektyvus siekant pragulu profilaktikos, bet efektyvus kaip oksigenaciją gerinanti priemonė. Vien tik vartant galima išvengti ventiliacijos sutrikimų. Vartant pagerėja plaučių oksigenaciją ir drenažas, išvengiama atelektazių susidarymo, pagerėja viso plaučių ploto ventiliacija. Kritiškose situacijose siekiant pagerinti oksigenaciją transplantuoti numatytuose organuose dažniausiai taikoma gulima pilvinė padėtis.
Vartymas, pilvinė padėtis atelektazių profilaktikai, reguliarus endotrachėjinis išsiurbimas, efektyvus drėkinimas ir kvėpavimo dujų stebėjimas yra labai svarbu ruošiant donorą, dar svarbiau, kai jis ruošiamas plaučių transplantacijai. [6; 9]

Dauguma tyrime dalyvavusių slaugytojų supranta paciento-donoro vartymo bei judinimo svarbą gyvybinei veiklai užtikrinti multiorganinio donoro slaugos procese. Beveik visos slaugytojos varto pacientus-donorus kas dvi valandas arba priklausomai nuo būklės. Pilvinė padėtis paciento, ruošiamo multiorganinei donorystei, yra geras būdas organų, numatytų transplantuoti, oksigenacijai pagerinti, tačiau dėl sunkios tokių pacientų būklės bei šio proceso atlikimo sudėtingumo naudojama labai retai. Tai pažymėjo dauguma respondenčių.

Hipotermijos korekcija

Dėl įvykusios smegenų mirties sutrinka temperatūros reguliacijos centro funkcija ir išsivysto hipotenzija. Kūno temperatūra palaipsniui krenta, dėl to gali kilti įvairių komplikacijų, kurios turi įtakos transplantacijos sėkmei. Tai polinkis į hiperglikemiją, sumažėja širdies raumens susitraukimo jėga, pasireiškia polinkis į aritmijas, mik-rocirkuliacijos sutrikimas, su tuo susijęs blogesnis ląstelių bei audinių aprūpinimas deguonimi. Dėl to padidėja abdominalinių bei pulmonalinių infekcijų rizika. Pablogėja kepenų funkcija, sutrinka kraujo krešėjimas, gali atsirasti kraujavimo rizika. Hipotermija turėtų būti kuo greičiau gydoma. Jei donoro nepakanka šiltai apkloti, jis turi būti šildomas aktyviai. Daugeliu atvejų, prieš tai taikius smegenis tausojančią terapiją (papildomai šaldant donorą lovoje), dabar donoras turi būti papildomai šildomas. Taip pat naudojamas specialus tirpalų šildytuvas bei lašinami sušildyti tirpalai. [6]
Hipertermija (t < 35°C — žymi hipotermija) gali sukelti tam tikrų komplikacijų, kurios gali sąlygoti transplantacijos sėkmę:
  • Yra prisiderinimo funkcijų priežastys.
  • Padidėjęs insulino išskyrimo j kraujotaką bei gliukozės metabolitų apykaitos ratas sustiprina polinkį į hiperglikemiją.
  • Susilpnėjęs širdies susitraukimas ir polinkis į aritmijas pablogina kraujotakos funkciją.
  • Padidėja rizika susirgti pilvo, plaučių infekcijomis bei ūmiu pankreatitu.
  • Pirmoji pagalba kovojant su pasyviu temperatūros praradimu yra užkloti donorą metalofolija. Daugeliui donorų pakankama kūno temperatūra (rektalinė > 35°C) gali būti palaikoma tik šiltai užklojant ar lašinant šiltus tirpalus [9].
  • Geriausias hipotermijos gydymo metodas — hipoter-mijos prevencija, todėl turi būti naudojamos šildomosios antklodės pacientams, kuriems pagal Glazgow komų skalę nustatyti 5 balai ar mažiau. Būtina stebėti temperatūrą ir taikyti priemones, kad ji būtų didesnė nei 35°C. Turi būti didinama aplinkos temperatūra (esant 23-24°C aplinkos temperatūrai galima palaikyti normalią donoro temperatūrą), lašinami pašildyti infuziniai skysčiai, kraujas, duodama kvėpuoti pučiamomis šiltomis dujomis (DPV), taip pat naudojamos šildomosios antklodės, šildytuvai. [13]
Hipotermija skatina donoro hemodinamikos nestabi¬lumą, širdies aritmijas, kraujavimą, acidozę. Centrinė temperatūra turi būti didesnė nei 35°C. Naudojama: išorinės šildomosios antklodės, šilto oro pūtimas (39-4l°C), palatos temperatūros didinimas, šiltų skysčių bei kraujo tirpalų infuzijos. [8]
Praktiškai dauguma slaugytojų kūno temperatūrai palaikyti naudoja pašildytus infuzinius skysčius ir papildomą apklojimą bei matuoja kūno temperatūrą kas dvi valandas.

Akių priežiūra

Dėl galimos ragenos donorystės būtina reguliari akių priežiūra. Svarbi akių higiena. Paciento-donoro akys būtinai tūri būti uždengtos drėgnais fiziologiniu tirpalu suvilgytais tvarstukais tam, kad būtų išvengta akių ragenų išdžiūvimo. [6] Optimalus ragenos funkcionavimo palaikymas reikalauja taisyklingo akių vokų užmerkimo. Akių vokai turi būti užmerkti/uždengti. Naudojant ledą minimalizuojami epiteliniai ragenos pokyčiai. Naudojami akių lašai ir lubrikantai (dirbtinės ašaros) ir, esant reikalui, - akių lašai su antibiotikais (tobramicinas, gentamicinas). [13]

Dauguma slaugytojų akių higienai naudoja fiziologinį tirpalą. Kitos pažymėjo dirbtines ašaras. Akių lašus su antibiotikais ir specialius tepalus akių higienai palaikyti pažymėjo maža respondenčių dalis. Beveik visos respondentės pažymėjo ragenų išdžiūvimą kaip pagrindinę priežastį, dėl kurios paciento-donoro akys visą laiką turi būti užmerktos/uždengtos.

Slaugos dokumentacija

Šiuo metu gydymo įstaigose naudojami įvairūs slaugos dokumentavimo būdai, dažniausiai - slaugos istorijos. Slaugos dokumentavimas užtikrina priežiūros tęstinumą ir perimamumą, atsakomybę už paciento priežiūrą, išryškina slaugos veiksmų efektyvumą. Slaugos informacija yra svarbi ir kitiems komandos nariams, tai slaugytojo darbo mobilizavimo, savikontrolės ir kontrolės, profesinio tobulėjimo priemonė. Informacija slaugos istorijoje turi būti aiškiai suformuluota ir užrašyta, lakoniška, nedviprasmiška. Pateikiama tik svarbiausia informacija, nesileidžiant į smulkmenas. [5] (Dokumentacijos pavyzdžius žr. p. 10-12.)

Išvados

1. Apibendrinant multiorganinių donorų slaugą reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, galima teigti, kad pagrindiniai slaugos aspektai, tokie kaip intensyvus hemodinamikos bei kvėpavimo funkcijos palaikymas ir stebėjimas, hipotenzijos korekcija bei asmens higienos procedūrų atlikimas, turi reikšmę transplantuojamųjų organų gyvybinei funkcijai išlikti.
2. Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų žinios apie paciento-donoro slaugos aspektus yra nepakankamos, jų požiūris į organų donorystę yra skirtingas: dauguma slaugytojų neapsisprendusios dėl donorystės ir tik maža jų dalis turi donoro kortelę.
3. Statistiniai duomenys atspindi organų donorystės problemos aktualumą.

Pasiūlymai:

„Transplantologija - vienintelė medicinos šaka, kuri negali egzistuoti be visuomenės palaikymo, todėl labai svarbu, kad žmonės gautų kuo išsamesnę informaciją apie donorystę", - teigia NTB direktorė Asta Kubilienė.
NTB turėtų pateikti pakankamai informacijos įvairiose žiniasklaidos priemonėse, kurti vaizdo siužetus, plakatus, lankstinukus. Tai būtina tam, kad ši kilni idėja būtų priimtina mūsų visuomenei, kad būtų išsklaidyti mitai apie transplantaciją, kad kiekvienas iš mūsų galėtų priimti esminį sprendimą ir suprasti, kad gali išgelbėti ne vieną gyvybę.
1. Vykdydami savo misiją pirminės sveikatos priežiūros darbuotojai turėtų:
  • plačiau informuoti bendruomenę apie donorystę ir transplantaciją;
  • susipažindinti su donorų kortelės įsigijimo tvarka;
  • skatinti bendruomenės narius domėtis šia tema;
  • įtraukti bendruomenę į sveikatos priežiūros etinių problemų sprendimą;
  • kviesti dalyvauti bendruomenę sprendžiant įvairius su sveikatos priežiūros sistema ir jos teikiamomis paslaugomis susijusius klausimus.
2. Net esant moderniausiam sveikatos įstaigų techniniam lygiui ir tvarkai, labai reikšmingas slaugos personalo, ypač dirbančio anesteziologijos, reanimatologijos ir kritinių būklių centruose, parengimas bei kvalifikacija, todėl svarbu anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojams:
  • Paruošti bendrus slaugos planavimo algoritmus bei slaugos planus, kurie padėtų tinkamai ir efektyviai užtikrinti pacientų, ruošiamų multiorganinei donorystei, gyvybinių funkcijų palaikymo bei slaugymo procesus, palengvintų slaugytojų sudėtingą ir atsakingą darbą.
  • Taip pat svarbu, kad, kilus psichologinių sunkumų, medicinos personalas galėtų juos aptarti komandoje, kartu ieškant būdų problemoms spręsti.
  • Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojos pačios galėtų rengti pranešimus, referatus multiorganinių donorų slaugos temomis bei tarpusavyje dalytis informacija tam, kad būtų kartojamos ir tobulinamos įgytos žinios apie multiorganinių donorų slaugą, gyvybinių funkcijų palaikymo procesą, komplikacijų profilaktiką, nes daugelio Europos šalių gydytojo koordinatoriaus pareigas donorystės ir transplantacijos pro¬cese atlieka būtent šios slaugos specializacijos specialistai.
Literatūra

1. Almas H. Klinikinė slauga. D. 1, D. 2. Vilnius, 1999.
2. Dailydėnas D. Chirurginių ligonių slauga. Panevėžys, 2001.
3. Garmus A., Kurapka E. Teismo medicina. Vilnius, 2000.
4. Ivaškevičius J., Sipylaitė J. Bendroji anesteziologija. Vil¬nius, 1999.
5. Kalibatienė D. Slaugos standartai. Vilnius, 2004.
6. Klein K. Intensivmedizinische Betreuung eines Organs¬penders //„Intensiv Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie" - 12.Jahrgang 2004.
7. Klumbys L. Nervų sistemos chirurgija. Kaunas, 2001.
8. Management og the brain-dead organ donor. // Surgery and trauma. 2004.
9. Mauer D., Gabel D. Intensivmedizin und Management bei Organspende und Transplantation. Germany, 2006.
10. Naudžiuvienė R. Psichologiniai donorystės aspektai. Vil¬nius, 2004.
11. Norvaišienė Ž., Vosylius S. Pranešimas VGPUL: „Do¬noro paruošimo ypatumai". Vilnius, 2004.
12. Plevokas P., Kalibatienė D. Slaugytojo chirurgija. Vil¬nius, 2002.
13. Sanchez-Miret J. L, Hernandez J. O., Procaccio F. Do¬nor maintenance. Spain, 2001.
14. Transplantacija // 2008. Nr. 2.
15. Žilienė V. Referatas „Smegenų mirties nustatymas RITS". Kaunas, 2001.
16. http://donoars.lt (žiūrėta 2008-04-25)
17. http://www.donoryste.eu/lt (žiūrėta 2008-04-08)
18. http://bioetika.sam.lt/index.phpilll4420530 (žiūrėta 2008-04-28).



Multiorganinio donoro gyvybinių veiklų įvertinimas
pagal N.Roper slaugos modelį

Gyvybinė veikla

Gyvybinės veiklos apibūdinimas

Diagnozė (slaugos problema dėl priežasties)

1. Saugi aplinka

Nesaugus. Pacientas, nustačius 1 SM, prijungtas prie DPV, invazinio AKS, IKS.

Savirūpos nebuvimas dėl SM. Nesaugumas dėl savirūpos nebuvimo palaikant saugią aplinką.

2. Bendravimas

Pacientas gilios komos būsenos.

Bendravimo nebuvimas dėl esamos būklės.

3. Kvėpavimo ir širdies kraujotakos veikla

Spontaninio kvėpavimo nebuvimas. Kvėpavimo funkcija palaikoma, taikant DPV tinkamu PEEP bei Fi02 režimu, palaikant optimalią oksigenaciją. Hemodinamikos sutrikimas. AKS koreguojama nuolatinė vazopresorių infuzija naudojant dozato­rius pagal gydytojo nurodytus parametrus. Širdies veikla aritmiška. Galimos bradikardijos, tachikardijos, aritmijos.

Kvėpavimo nebuvimas dėl negrįžtamo smegenų pažeidimo. Nestabili hemodinamika dėl CNS reguliavimo centro sutrikimo. Širdies ritmo sutrikimai dėl SM.

4. Maitinimas

Parenterinis maitinimas per centrinę veną. Į skrandį įstumtas zondas skrandžio funkcionavimui bei turiniui įvertinti.

Maitinimosi sutrikimas dėl kritinės būklės. Parenterinis maitinimas dėl negalėjimo savarankiškai valgyti bei kritinės būklės. Zondavimas dėl skrandžio funkcionavimo bei turinio įvertinimo.

5. Šlapinimasis ir tuštinimasis

Sutrikusios šlapinimosi bei tuštinimosi funkcijos. Šlapinimosi funkcija palaikoma. Šlapimą pacientas išskiria per nuolatinį šlapimo pūslės kateterį. Diurezė kontroliuojama dėl galimos poliurijos/oligurijos.

Šlapinimosi sistemos sutrikimas dėl smegenų veiklos išnykimo.

6. Asmens higiena

Visiškas savirūpos nebuvimas palaikant asmens higieną.

Savirūpos nebuvimas dėl potencialios mirties.

7. Kūno temperatūra

Hipotermija (t < 35°C), kuri skatina AKS nestabi­lumą, širdies aritmijas, kraujavimą, acidozę.

Hipotermija dėl termoreguliacijos centro sutrikimo.

8. Judėjimas

Judesių nebuvimas.

Judėjimo nebuvimas dėl smegenų veiklos išnykimo.

9. Miegojimas

-

-

10. Darbas ir žaidimai

 

 

11. Lyties raiška

-

-

12. Mirimas

Gyvybė palaikoma dirbtinai.

Diagnozuota smegenų mirtis.



Multiorganinio donoro slaugos planas
blank.gif
blank.gif blank.gif

blank.gif
Kiekviena žmogiškoji gyvybė turi prigimtinę teisę būti saugoma ir puoselėjama nuo pradėjimo iki natūralios mirties...
blank.gif
Prisijungti
blank.gif
Vardas

Slaptažodis



Dar ne narys?
Registruotis

Pamiršote slaptažodį?
Prašykite naujo!
blank.gif
Translator
blank.gif blank.gif
Orai
blank.gif
blank.gif
Šaukykla
blank.gif
Norėdami rašyti, turite prisijungti.

Santariskiu radijas
2009 07 19 12:50
Gal sutiktumėte įdėti mūsų aktyvuotą logotipą į savo svetainę? www.vpc.lt/santara
dijas

2008 07 21 14:15
Smile
blank.gif
Prisijungę vartotojai
blank.gif Prisijungę svečiai: 1

Prisijungę nariai: 0

Iš viso narių: 7
Naujausias narys: airaz
blank.gif
Skaitliukas
blank.gif
Hey.lt - Interneto reitingai, lankomumo statistika, lankytojų skaitliukai
blank.gif
Užkrauta per 0.05 sekundes 196,813 unikalūs lankytojai © 2008 MILJA Theme Nautica by Harly